慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）已被世界衛生組織（WHO）列為世界第4大致死原因。以指南為依據，根據療效與風險綜合評價結果為患者提供個體化治療方案，已經成為慢阻肺治療的熱點話題。
新版GOLD指南的啟示
美國得克薩斯大學聖安東尼奧健康科學中心Anzueto教授指出，慢阻肺是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病，氣流受限呈進行性，與肺對毒性顆粒或氣體的異常炎癥反應相關。慢阻肺可防可治，通過醫務人員的努力可對患者產生深遠影響。
新版慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）指南在慢阻肺診治進行瞭重要革新，在第1秒用力呼氣容積（FEV1）基礎上增加瞭呼吸困難指數（MRC）和慢阻肺評估測試（CAT）進行癥狀嚴重程度評估，並以急性加重次數和急性加重所致住院等進行未來風險評估。上述革新使我們對慢阻肺的認知發生瞭深刻改變。在治療方面，全新的慢病管理概念被引入慢阻肺，治療被劃分為癥狀控制和降低未來風險兩部分；前者以改善患者整體健康狀況為靶向，後者以預防疾病進展、減少急性加重乃至降低患者死亡率為目標。氣道炎癥持續性和疾病進展性決定瞭慢阻肺需終身治療，因此患者應用的長期治療藥物須同時具備良好的有效性和安全性，支氣管擴張劑已成為慢阻肺的基礎治療措施，長期規律應用吸入性長效支氣管舒張劑可以有效預防和減輕癥狀。
長效支氣管擴張劑的重要價值
Anzueto教授強調，呼氣相氣流受限為慢阻肺最基本的病理生理改變，進而可引發過度充氣。這兩種病理生理改變可導致患者呼吸困難、活動受限以及生活質量下降。在長效支氣管擴張劑問世前慢阻肺氣流受限曾被認為完全不可逆。2002年發表於《歐洲呼吸雜志》（EurRespir J 2002,19:209-216）的一項研究對長效支氣管擴張劑噻托溴銨和短效制劑異丙托溴銨進行瞭比較。治療1年後，長效支氣管擴張劑組的肺功能顯著改善，短效制劑組的FEV1反而較治療前降低。研究結果提示，慢阻肺的氣流受限至少有一部分為可逆性，長效支氣管擴張劑則可使該可逆部分最大化緩解。上述現象不僅存在於歐洲患者中，在納入相當比例亞洲患者的UPLIFT研究中亦可觀察到噻托溴銨持續支氣管擴張效應。在GOLD對B、C和D組患者的治療推薦中，支氣管擴張劑均處於核心位置，並且可選用單藥治療或聯合治療。
噻托溴銨可與M3受體高選擇性結合，從而有效緩解氣道平滑肌收縮並擴張支氣管。目前，有關噻托溴銨的研究已達到200餘項，其中包括納入6000和17000餘例患者的大規模研究。研究終點不僅有肺功能，還包括癥狀、生活質量、急性加重以及死亡。研究表明，噻托溴銨除改善FEV1之外，另一重要特點是改善肺容積，尤其是功能殘氣量。TIPHON試驗表明，與安慰劑相比，噻托溴銨實現的病理生理改善、呼吸困難癥狀緩解和運動耐力增強最終轉化為總體生活質量的提高。
慢阻肺急性加重不僅表現在患者癥狀的加重，還體現在其對疾病進程的影響。急性加重可導致患者FEV1年降低率增加和健康狀況惡化，頻繁急性加重還可導致患者心腦血管疾病患病率升高，因此預防急性加重對於慢阻肺患者具有極其重要的意義。噻托溴銨系列研究顯示，慢阻肺急性加重次數、超過一次急性加重患者比率以及首次急性加重時間等預後指標均在應用噻托溴銨後出現改善。首次急性加重的發生時間延長意味著急性加重預防的實現。
Anzueto 教授指出，在UPLIFT研究的亞洲人群中，急性加重的改善可轉化為患者下次住院時間的延遲；在整體人群中住院風險降低達 14% [ 危險比（HR）0.86；P=0.0002]。POET 研究對沙美特羅和噻托溴銨進行瞭為期1年的直接比較，並發現噻托溴銨組慢阻肺急性加重概率較沙美特羅組降低17%（HR 0.83；P 0.001）。INVIGORATE研究對茚達特羅與噻托溴銨進行瞭比較，結果顯示，52周時茚達特羅組中重度急性加重率較噻托溴銨組升高29%。為期2年的雙盲、平行INSPIRE 研究共納入 1323例平均年齡為64歲的慢阻肺患者（平均FEV1預計值39%），並隨機給予噻托溴銨或沙美特羅/氟替卡松治療。結果顯示，沙美特羅/氟替卡松和噻托溴銨組的FEV1無差異，每年急性加重頻率分別為1.28/年和1.32/年，肺炎發生率分別為8%和4%[危險比（HR）1.94；P=0.008]；沙美特羅/氟替卡松抗生素使用更為頻繁，噻托溴銨組的首次急性加重時間延遲。UPLIFT研究為噻托溴銨對慢阻肺患者死亡率的影響提供瞭答案：依據評估時間不同，噻托溴銨使死亡風險降低11%~16%。
吸入性糖皮質激素的合理應用
Anzueto 教授強調，慢阻肺和哮喘均為慢性氣道炎癥，但二者的氣道炎癥類型並不相同。哮喘氣道炎癥為可逆性，以嗜酸性粒細胞炎癥為特征；慢阻肺則為持續進行性炎癥，效應細胞主要為中性粒細胞。ICS長期使用帶來的肺炎等風險不容忽視，並且在大劑量吸入時尤為顯著。慢阻肺患者不能單獨使用ICS治療，需在支氣管擴張劑充分治療的基礎上加用 。ICS/LABA適用於FEV1 50%和一次以上急性加重的患者；長期ICS治療適用於頻發急性加重、長效支氣管擴張劑未充分控制的重度和極重度慢阻肺患者。觀察性薈萃分析顯示，穩定期慢阻肺患者停用ICS之後並未出現急性加重風險升高，因此慢阻肺患者具有停用 ICS的可能性。
近期發表的WISDOM研究對此問題進行瞭詳細評價[N Engl J Med 2014,371(14):1285-94]。該研究納入 FEV1 50%且頻繁急性加重的極重度慢阻肺患者，並接受為期4周的噻托溴銨、沙美特羅和丙酸氟替卡松三聯治療，然後以1︰1比例隨機分入維持治療組和ICS逐步停藥組。主要終點為隨機化12個月內至首次中重度急性加重時間，次要終點為12個月內急性加重次數。結果顯示，兩組患者的至首次中重度急性加重時間和急性加重次數均無顯著差異，在安全性方面兩組患者亦基本相似。這提示在應用三聯治療且病情穩定的重度慢阻肺患者中，可在不增加急性加重風險的情況下逐步停用ICS。
烘焙設備介紹
哮喘慢阻肺重疊綜合征與ICS停用實踐
定量填充機
首都醫科大學附屬北京同仁醫院孫永昌教授通過臨床病例講解瞭哮喘慢阻肺重疊綜合征（ACOS）的概念與診治。1例患者慢性咳嗽、咳痰10年，伴有進行性勞力性呼吸困難，有長期吸煙史，多次肺功能檢查均為持續性氣流受限，影像學提示肺氣腫及肺大皰。患者接觸刺激性氣體後出現發作性喘息，給予速效支氣管擴張劑後癥狀可緩解。患者伴有過敏性鼻炎。血清總 IgE明顯升高，但特異性IgE陰性。綜合病史特征及相關檢查，將該患者診斷為ACOS。對於此類可能為慢阻肺合並哮喘的患者，GOLD和哮喘全球防治創議（GINA）聯合提供瞭分為5個步驟的分步診斷方法。在治療方面，ACOS以緩解癥狀和降低風險為目標；速效β2受體激動劑和速效抗膽堿藥可按需使用，長效抗膽堿藥和ICS應作為基本治療規律使用。
孫永昌教授同時介紹瞭ICS停用的臨床實踐。該患者慢性咳嗽、咳痰10餘年，活動後氣促3年。患者肺功能重度減退（FEV127%），每年有兩次以上急性加重，屬於D 組極重度患者。按照GOLD指南給予患者噻托溴銨、沙美特羅和氟替卡松聯合治療。由於患者有肺結核病史，影像學顯示肺部陳舊性結核改變，並於治療期間出現一次痰塗片抗酸染色可疑陽性，因此於1年前停用沙美特羅和氟替卡松，單用噻托溴銨治療。停藥後患者急性加重情況基本同前，FEV1輕度降低，生活質量無明顯變化，提示患者可在較為安全的情況下停用ICS。在臨床實踐中，如果單獨使用支氣管擴張劑即可控制癥狀並減少急性加重，則可考慮停用ICS。近期韓國一項研究顯示，長期吸入激素的慢阻肺患者肺結核罹患風險增加。因此，在結核以及慢阻肺高發國傢，迫切需要實施前瞻性研究明確長期應用ICS的安全性。
小結
衛生部中日友好醫院林江濤教授在總結時指出，慢阻肺是一種常見氣道慢性疾病，發病率和致死率均較高，對患者生活質量具有嚴重負面影響，並且加重瞭社會經濟負擔。國內外指南均認為慢阻肺是一種可以預防並且可以治療的疾病。通過堅持長期維持治療，特別是實施有效的綜合管理之後，慢阻肺患者可明顯改善氣促癥狀和生活質量，減少急性加重，從而實現改善疾病預後的遠期目標。與會專傢在討論中表示，噻托溴銨為長效膽堿能受體阻滯劑，在改善肺通氣功能以及患者生活質量和運動耐力方面具有獨特優勢，並且可聯合不同作用機制的支氣管擴張劑改善療效，因此已被廣泛認可為慢阻肺一線維持治療藥物的選擇。WISDOM研究進攪拌機比較一步表明長效支氣管擴張劑可有效改善癥狀並預防慢阻肺急性加重。
(本網站所有內容，凡註明來源為“醫脈通”，版權均歸醫脈通所有，未經授權，任何媒體、網站或個人不得轉載，否則將追究法律責任，授權轉載時須註明“來源：醫脈通”。本網註明來源為其他媒體的內容為轉載，轉載僅作觀點分享，版權歸原作者所有，如有侵犯版權，請及時聯系我們。)
AUGI SPORTS｜重機車靴｜重機車靴推薦｜重機專用車靴｜重機防摔鞋｜重機防摔鞋推薦｜重機防摔鞋
AUGI SPORTS｜augisports｜racing boots｜urban boots｜motorcycle boots
文章標籤
全站熱搜
留言列表
